Neulich stellte mir Luca K., einer unserer Studenten, die folgende Frage zur Behandlung der Akne vulgaris:
„Die Kombination von Tetrazyklinen und Isotretinoin ist bekanntermaßen eine schlechte Idee. Wie kommt es durch die Gabe dieser Pharmaka zur Erhöhung des intrakraniellen Drucks und folglich zu einem Pseudotumor Cerebri?
Ist der Pathophysiologische Mechanismus bekannt? Ich bin nicht fündig geworden.“
Eine interessante Frage, die mich zum ausgiebigen Recherchieren gebracht hat!
Zunächst zu den Tetracyclinen
Erste Fallberichte zu einem Zusammenhang zwischen intrakranieller Drucksteigerung, also einer Erhöhung des Druckes im Gehirn, und der Einnahme von Tetrazyklinen wurden bereits in den 50er Jahren publiziert, jedoch in der Fachwelt kaum beachtet.
Die erste Englisch-sprachige Arbeit, die sich etwas ausführlicher mit der Problematik auseinandersetzt, habe ich 1961 im Journal of Pediatrics gefunden (Fields JP. Journal of Pediatrics, 1961).
Die deutsche Arzneimittelkommission hat allerdings erst 2003 eine entsprechende Warnung ausgesprochen: „Im deutschen Spontanerfassungssystem (gemeinsame Datenbank von BfArM und AkdÄ; Stand: 24. 4. 2003) liegen zu Doxycyclin insgesamt 521 Meldungen vor, davon drei Fälle einer intrakraniellen Drucksteigerung. Für Minocyclin wurde in 11 Fällen über einen intrakraniellen Hochdruck berichtet bei einer Gesamtberichtszahl von 249.“
Die intrakranielle Drucksteigerung wurde also unter Minocyclin-Einnahme (11 von 249; 4,4%) häufiger beobachtet als unter Doxycyclin (3 von 521; <1%). Eine mögliche Erklärung für diese Beobachtung wäre die im Verglich zu Doxycyclin lipophilere Molekülstruktur des Minocyclins, das somit leichter in den Liquor eintreten kann.
Eine schlüssige, pathophysiologische Erklärung habe ich jedoch ebensowenig wie Luca K. finden können.
In den jeweiligen Fachinformationen für Doxycyclin- und Minocyclin-Präparate weisen die Hersteller*innen auf intrakranielle Drucksteigerung (Pseudotumor cerebri) als sehr seltene Nebenwirkung hin. „Sehr selten“ ist so definiert, dass weniger als ein Fall bei 10.000 behandelten Patient*innen auftritt.
Interessanter wird es bei den Retinoiden
Chen und Wall haben einen 2014 einen sehr schönen Übersichtsartikel zur Epidemiologie und den Risikofaktoren für die idiopathische intrakranielle Drucksteigerung publiziert (Chen J. und Wall M. Int Ophthalmol Clin, 2014). Sie schreiben zu den Retinoiden Folgendes:
Einer der Risikofaktoren für eine intrakraneelle Hypertension sei eine Intoxikation mit Vitamin A. Ein Phänomen, das bereits seit Jahrhunderten bekannt sei. Und zwar unter Eskimos (Inuit), die nach der Eisbärjagd auf den Verzehr der Eisbärleber verzichten aus Furcht vor Kopfschmerzen und verschwommendem Sehen. Beides typische Symptome einer intrakraniellen Hypertension.
Aufgrund ihrer Position am Ende der Arktischen Nahrungskette, enthält die Eisbärleber hohe Vitamin A-Level, welches die Eisbären insbesondere durch den Verzehr ihrer Lieblingsspeise, den Robben aufnehmen. Während der kalten Winterzeit benötigt der Eisbär diese hohen Vitamin A-Speicher für die Aufrechterhaltung seiner Organfunktionen.
Beim Verzehr von Eisbärleber bzw. hoher Dosen von Vitamin A, treten beim Menschen Vergiftungserscheinungen auf, eine so genannte Hypervitaminose A, die mit den oben genannten Symptomen einhergeht. Andere Formen von Vitamin A, wie z.B. Isotretinoin (syn. 13-cis-Retinsäure) zur Behandlung von Akne vulgaris oder Tretinoin (syn. all-trans-Retinsäure oder Vitamin A-Säure), welches bei der akuten Promyelozytenleukämie eingesetzt wird, sind ebenfalls bekannt für ihre Assoziation mit intrakranieller Hypertension.
Als Auslöser für die intrakranielle Drucksteigerung wird ein abnormaler Vitamin A-Metabolismus vermutet.
Es gibt nämlich eine interessante Beobachtung bei Patient*innen, die unter einer idiopathischen (d.h. Auslöser unbekannt) intrakraniellen Drucksteigerung litten, die vorher gar kein Vitamin A zu sich genommen hatten. Bei diesen Patient*innen fand man im Liquor cerebrospinalis, also in der Gehirn-Rückenmarksflüssigekeit erhöhte Level von ungebundenem Vitamin A, der Grund hierfür ist nicht bekannt. Erhöhte Vitamin A-Level könnten eine Überstimulation des RAR alpha-Rezeptors im Zentralen Nervensystem verursachen, die nachfolgend zu einer gestörte Absorption von Liquor cerebrospinalis führt und somit den intrakraniellen Druck erhöhen könnte.
Wir lernen also, nicht nur ist die Kombination von Tetracyclinen und Retinoiden eine schlechte Idee, zudem erscheint auch ein zurückhaltender Konsum von Eisbärleber ratsam!
